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心外科特色诊疗

※ 不停跳心脏体外循环手术

※ 体外循环下瓣膜置换术

※ 经股动脉主动脉带膜支架植入术

※ 超声引导下房间隔缺损封堵术

※ 房颤的外科射频消融技术

※ 心脏停跳下体外循环手术

※ 瓣膜成形手术


(一)不停跳心脏体外循环手术

浅低温心脏不停跳心内直视手术是九十年代初迅速发展并不断完善的一种全新的手术方式和心肌保护方法,与传统的低温高钾停搏液体外循环心肌保护措施相比,其本质的区别为:浅低温心脏不停跳心内直视手术中不阻断冠状动脉循环,心肌可持续地得到氧合血供,术中心脏处于空跳状态,由于该手术温度多控制在31~35℃之间,即浅低温范围,故定义为浅低温心脏不停跳心内直视手术,该手术方法优点是避免了传统体外循环手术中心肌缺血缺氧﹑再灌注损伤以及低温所致的生理紊乱,更有效的保护心肌。虽然跳动状态下心脏的耗氧大于停跳状态,但以往的研究表明,体温每下降1℃,代谢率即下降6~7%,故此,在浅低温状态,代谢率下降了25~35%。就心脏收缩功能而言,由于在空搏状态下心肌代谢率较满负荷时下降了60~70%,因此,综合上述两个代谢率下降的因素,浅低温心脏不停跳手术中持续供给的氧合血流足以满足这一特定状态下心肌能量代谢的需求。

新桥医院肖颖彬教授团队成果《心脏不停跳心内直视手术临床研究》,荣获2011年度国家科技进步成果二等奖,我科方骏主任参与重要工作。


(二)体外循环下瓣膜置换术

    人体的心脏有四个瓣膜分别称为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣。生长在心房和心室之间、心室和大动脉之间,起到单向阀门的作用,帮助血流单方向运动。这些瓣膜一旦出现狭窄和/或关闭不全,便会妨碍正常的血液流动,引起心脏正常功能损害,导致心力衰竭和机体多脏器机能的改变。上世纪40年代开展的闭式扩张术以及80年代经皮球囊扩张术,复发率高,而且不能解决瓣膜严重钙化以及合并关闭不全等,人工瓣膜置换术是目前临床常用、有效的办法。人工瓣膜分为机械瓣、生物瓣两大类。


(三)经股动脉主动脉带膜支架植入术

自从上世纪90年代出现以来,就受到广泛关注并迅速得以推广。EVAR手术是通过股动脉,应用特制的输送装置导入覆膜血管支架,将支架固定于正常段的主动脉壁,隔离高压动脉血流与腹主动脉瘤壁亦或血管壁破口,从而达到治疗目的。与传统开放手术相比,EVAR手术具有创伤小、术中出血量少、术后恢复快、住院时间短等优点;而且近年来临床应用中,随着不断地改进和总结经验,手术技术也不断成熟,适应症也渐渐拓展,造福无数的患者。

 

(四)超声引导下房间隔缺损封堵术

目前房间隔缺损的治疗方式较多,包括经皮介入封堵术、经胸介入封堵术以及传统的外科手术治疗。传统的手术治疗死亡率已经非常低,且被广泛开展,但传统的开胸体外循环下房间隔缺损修补术存在完全性房室传导阻滞、乳糜胸、膈神经损伤、心律失常、心包切开术后综合征、伤口感染、体外循环相关的神经系统后遗症等术后并发症,且手术导致的创伤较大、术后恢复时间较长、术后切口疤痕也较大。

封堵技术在1976年首次用于临床。八十年代后期至今,随着封堵伞的不断改进,尤其是在飞速发展的二维及三维经食管超声心动图技术的引导下,此技术已日臻成熟。单纯超声引导房间隔缺损封堵术具有创伤小、术后恢复快的优势,且术中不使用放射线和造影剂,无放射线损伤,避免了过敏和肾功能衰竭等风险。超声引导下经皮房间隔缺损封堵术在治疗缺损大小、位置合适的患者时能取得非常满意的效果。该手术对治疗直径较大、边缘较差的患者不适用。

 

(五)房颤的外科射频消融技术

房颤是心房纤维颤动的简称,是常见的心律失常之一。主要表现为心脏跳动的频率明显增快、节律不规则。如心悸——感到心跳紊乱或心跳加快;乏力——体力疲乏或者劳累;眩晕——头晕眼花或者昏倒;胸部不适——疼痛、压迫或者不舒服;气短——在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难;血栓栓塞——造成局部组织缺血,严重的造成脑中风。房颤在一般人群中发病率为0.4-1.0%,并且随年龄增长显著上升,60岁以上的发病率约5-10%。器质性心脏病患者更高,原发心肌病合并房颤高达30%,需要二尖瓣手术患者高达60%,先心病房间隔缺损、三尖瓣下移畸形也可能合并房颤。

目前,房颤的手术治疗方法可分为两大类,一是传统的内科导管介入消融技术,二是外科房颤消融手术,以及最新的胸腔镜辅助下的Wolf Mini-maze手术。外科房颤消融手术与内科导管消融术的区别在于:①外科手术成功率高,接近90%。②技术操作较内科导管消融术更直观、简便而有效;消融线路清晰,准确。③左心房内90%的血栓来源于左心耳(左心房前部向右前突出的部分称左心耳),切除了左心耳,消除了因房颤而导致的血栓形成和栓塞风险,在很大程度上避免了脑血栓的发生。④患者无需经历内科导管消融术中长时间的X射线暴露,无放射性损伤;⑤治疗费用低,仅约为内科导管消融治疗的60%。


(六)心脏停跳/深低温停循环体外循环手术

体外循环是应用人工管道将机体大血管与人工心、肺设备连接,将人体血液从右心房或左心房引出,在体外(人工肺)经过氧合,再经过灌注泵(人工心)泵入动脉的技术,该技术可以使血液绕过心肺系统,从而为心血管外科直视手术或其他治疗方法提供有利条件。同时体外循环技术还可以确切有效的机体温度调控、术野血液回收、心肌保护和肺脏保护、血液超滤等。目前体外循环技术已广泛应用于心血管外科、心功能支持、胸部肿瘤手术、肾脏肿瘤手术、肝移植、复苏、创伤和中毒抢救等综合救治。

深低温停循环手术适用于弓部动脉瘤、部分夹层动脉瘤、再次手术,以及复杂畸形矫治、主动脉畸形矫治等,主要优点在于:1.手术在完全无血、静止下操作,更为准确迅速;2.减轻血液有形成分破坏;减少灌注肺和肺水肿的发生。近年来还发展出深低温低流量灌注等前沿技术,更好为临床工作服务,保障患者手术安全。


(七)心脏瓣膜成形手术

瓣膜成形术可以完成二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣成形。具体包括瓣环的重建和环缩,乳头肌和腱索的缩短、延长及转移,人工瓣环和人工腱索的植入,瓣叶的修复。手术要求相对较高,需术中食道超声监测来判定瓣膜成形的效果,其主要适用于瓣膜病变较轻,瓣环无明显扩大,腱索及乳头肌功能良好的患者。如瓣膜、腱索及乳头肌病变较为严重。丧失功能的关闭不全或狭窄等,则需行瓣膜替换术。

与换瓣手术相比,瓣膜成形手术具有很多优势,如无需因长期服用抗凝药所带来的出血或栓塞等并发症,患者术后的生活质量和远期疗效较换瓣明显提高;但瓣膜成形术适应症比瓣膜置换手术更为严苛,术后仍存在比较高的再次手术率,对患者增加手术风险和经济负担。