警惕“夺命杀手”——主动脉夹层动脉瘤

在心血管病领域，有这样一种疾病，不仅起病急，进展快，未及时手术治疗患者死亡率极高，而且手术风险大、操作难度大、手术时间长，严格的手术要求使得目前绝大多数医院无法开展此类手术，它就是主动夹层动脉瘤。作为重庆市首家心血管病三级专科医院，近期我院心外科收治了3例急性主动脉夹层动脉瘤患者：

 

患者一，44岁，3年前于外院行降主动脉夹层内置支架手术，日前再次感觉胸痛，遂来我院急诊救治。术前CT检查提示“升主动脉夹层伴新鲜血栓，夹层累及窦部、头臂干、右颈动脉近段及横弓部”，病情危急。

 

患者二，56岁，3年前于外院行主动脉瓣机械瓣置换术，因胸背部撕裂样疼痛12小时于外院就诊，术前CT检查提示“主动脉夹层（Stanford A型），夹层累及主动脉弓上三分支及肠系膜上动脉、双侧髂动脉”。

 

患者三，47岁，凌晨突发胸背部剧烈绞痛，院外就诊行主动脉CTA提示“主动脉夹层StanfordA型，升主动脉扩张，升主动脉周围弧形高密度影，考虑出血”，建议转上级医院手术治疗，急诊来到我院。

 

在大外科首席专家朱洪玉教授、大外科主任钟前进教授的带领下，心外科团队与放射科、超声科、麻醉科手术室、输血科等多学科精诚合作，成功为3位患者实施了急诊手术（即主动脉窦部成形术+升主动脉置换术+主动脉弓置换术+降主动脉支架象鼻术）。

 

一、什么是主动脉夹层动脉瘤?

 

主动脉夹层动脉瘤是指主动脉壁内膜破裂导致血液进入主动脉壁并沿主动脉壁走行，最终导致主动脉壁内膜与中层分离。

 

 

临床上最常用的两种分型是Stanford分型和DeBakey分型。准确的分型很重要，据此可以决定是手术治疗还是保守治疗。Stanford分型是根据夹层否累及升主动脉分为2型，A型：主动脉夹层累及升主动脉；B型：夹层累及左锁骨下动脉以远。DeBakey分型是根据原发破口位置和夹层累及范围分为3型，Ⅰ型：夹层起自升主动脉并至少累及主动脉弓或是到降主动脉；Ⅱ型：夹层起自升主动脉并仅局限于升主动脉；Ⅲ型：夹层起自降主动脉并向远端扩展，Ⅲa型：夹层仅局限于胸降主动脉，Ⅲb型:夹层累及膈肌以远。

 

 

主动脉夹层动脉瘤尤其是A型主动脉夹层如不及时规范治疗预后极差，约50%的患者发病后48小时内死亡，约90%的患者发病1月内死亡。

 

二、为什么会得主动脉夹层动脉瘤?

 

1.增加主动脉壁张力的因素：如高血压、主动脉缩窄、外伤等，可导致主动脉壁张力增加，促使发生主动脉夹层。

 

2.导致主动脉壁结构异常因素：如动脉粥样硬化、遗传性结缔组织疾病（如马凡综合征）、家族性遗传性主动脉夹层或主动脉瘤、大动脉炎等，引发主动脉结构改变。

 

三、哪些因素可能会诱发主动脉夹层动脉瘤？

 

1.医源性损伤：如主动脉内球囊反搏术、主动脉内介入治疗、心脏瓣膜及主动脉手术等可诱发主动脉夹层动脉瘤。

 

2.妊娠：妊娠时内分泌变化使主动脉的结构发生改变而易于裂开，诱发主动脉夹层动脉瘤。

 

四、主动脉夹层动脉瘤的临床表现

 

主动脉夹层动脉瘤的临床表现取决于主动脉夹层的部位、累及范围和程度、主动脉分支血管受累情况。

 

1.疼痛：是本病最主要和常见的表现。超过80%的患者有突发前胸或胸背部持续性、撕裂样或刀割样剧痛，疼痛剧烈难以忍受，起病后即达高峰，可放射至肩背部，也可向胸、腹部以及下肢等处放射。但部分患者也可以无明显疼痛，如马凡综合征等。

 

2.高血压：大多数患者合并高血压，且双上肢或上下肢血压相差较大。患者因突发剧痛而有休克表现，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率快、血压升高等。

 

3.其他症状：部分患者可出现心包填塞、血胸、心肌梗死、低血压、晕厥、呼吸困难等。

 

五、主动脉夹层动脉瘤的治疗

 

可疑或确诊为主动脉夹层动脉瘤的患者，应尽快到有救治能力的医院进行及时手术治疗。术前治疗目标为有效镇痛、控制心率和血压，减轻主动剪应力，降低主动脉破裂的风险。主动脉夹层动脉瘤患者应及时手术治疗，手术方式根据主动脉夹层动脉瘤的不同，采取外科手术治疗或介入下主动脉覆膜支架腔内隔绝术。

 

六、主动脉夹层动脉瘤的预防

 

1.积极控制血压：本身患有高血压的患者，合理应用降压药物，保持良好的药物依从性，控制收缩压在100-120mmHg为宜。

 

2.高危人群早干预：有动脉粥样硬化、主动脉夹层动脉瘤家族史的人群，应半年进行相关检查，做到早预防、早发现、早治疗。