小“烟囱”，解决大问题

近日，重庆康心医院心内科利用“覆膜大支架+烟囱支架技术”成功为一位老年主动脉弓—胸主动脉移行部的主动脉夹层伴壁内血肿形成患者实施了“主动脉夹层腔内隔绝术+左锁骨下动脉血运重建术”。

患者是一位79岁的老年男性，因胸痛三天由外院转入我院就诊，我院螺旋CT等检查诊断为：主动脉弓与胸主动脉移行部夹层伴主动脉壁内血肿形成，血肿向主动脉近段撕裂并跨过了左锁骨下动脉开口。

 

因为患者年龄大，血压高，伴随着慢性肾衰长期行血透治疗，大血管严重钙化，全身情况差，病情重，病变血管的夹层血肿随时有向前后段延展撕裂的可能，危及患者生命。患者及家属都十分焦急，在多家医院都得不到治疗的情况下，几经周折转来康心心血管病专科医院。

入院后心内科医护人员立即给予降血压、控制心率、止痛等常规治疗，并根据病情适时地进行了血液透析，保持患者全身情况稳定，以降低主动脉夹层进一步加重的风险。

与此同时，心内科刘建平教授、何云教授组织团队对患者下一步的治疗方案进行了深入的的分析讨论。首先，患者病情危重，主动脉的夹层的撕裂随时会扩大，一但累及大的功能血管或发生主动脉破裂将威胁患者生命，急性期死亡率高达50-80%；其次是患者病情复杂，患者年龄大、长期患者高血压、糖尿病、冠心病等多种疾病，且病情控制不稳定，更糟糕的是近三年出现慢性肾功能衰竭并在长期血液透析治疗，因此全情况极差；第三患者的主动脉夹层撕裂位于主动脉弓后段向胸主动脉移行的部位，夹层造成的主动脉壁内血肿向前段撕裂已跨过了左侧锁骨下动脉，如果贸然植入主动脉支架势必导致左侧锁骨下动脉闭塞，而出现严重后果，因此治疗主动脉夹层的同时如何保护左侧锁骨下动脉便成了治疗的一个关键点。

如何治疗患者呢？

这种情况下外科手术是当然的选择，但由于是大手术，手术创伤大、术程长，术后恢复慢，鉴于患者年龄及全身情况差等因素，患者可能难以承受手术的过程和创伤，而且还会影响进行透析治疗，加之患者家属因为拒绝行外科手术才从其它医院转来我院，因此，用微创方法经皮植入覆膜大支架进行主动脉夹层腔内隔绝术就成了患者唯一治疗选择，这一方法用覆膜大支架可封闭主动脉的夹层撕裂口，从而阻止了因为壁内血肿进一步扩大而危及患者生命，同时避开了上述种种不利影响，用时短、创伤小、恢复快，不影响后序进行血液透析治疗。

但因为患者主动脉夹层血肿已累及左锁骨下动脉开口，如何保护左锁骨下动脉便成了一个难点。为解决此问题，心内科团队想到了“烟囱支架”技术，即在覆膜大支架植入后从左锁骨下动脉的开口处开侧孔植入支架，像给覆膜大支架开了一个烟囱一样，从而使血流经这一烟囱口流入左锁骨下动脉达到血运重建的目的。

手术方式确定后，刘建平教授、何云教授带领团队为确保手术安全顺利，制定了周密的手术方案，做了完善的术前准备，在全院各相关科室的积极支持配合下，按照手术方案，带领介入团队共同协作，默契配合，让患者在局麻清醒状态下，经股动脉血管鞘成功将覆膜大支架植入患者主动脉夹层病变处以闭合隔离主动脉夹层破口和壁内血肿，同时准确定位左锁骨下动脉开口并植入“烟囱支架”，完成了覆膜大支架植入后的左锁骨下动脉血运重建。

手术顺利完成，术毕进行造影检查，破口修复完好，未见内漏，夹层近端破口完全隔绝，左锁骨下动脉血流通畅，顺利拆除了患者体内的“定时炸弹”，挽救了患者的生命。手术全程患者无何不良反应，生命体征稳定，安返CCU病房进行后序治疗。患者反应良好，紧张了多日的家属也露出满意的笑容。

主动脉夹层由于各种原因导致主动脉内膜出现破口，血液由内膜破口进入血管壁，并沿主动脉纵轴像剥葱皮一样撕裂主动脉壁，严重者可将主动脉全程剥离，使主动脉被分隔为真、假两腔，造成脑血管、四肢血管、肝肾肠等脏器血管闭塞以及主动脉破裂等严重并发症而危及患者生命。

它最重要的特征是突发、持续进行性的胸背部撕裂样或刀割样疼痛，具有起病急、进展快、病死率高，是三大胸痛高致死性急症之一。常见于45-70岁人群，其中男性居多，年发病率为2.8-6.0/10万，死亡率在1.5/10万。高血压、动脉粥样硬化、高龄、血脂异常等，均是夹层的高危因素。

 所以，严格戒烟，清淡饮食，保证充足睡眠等健康生活习惯是有助于预防主动脉夹层的有效途径。一但发生明显的胸痛等临床症状时，一定要及时就诊，确诊为主动脉夹层时，更要积极治疗，切莫有侥幸心理而拖延治疗。主动脉夹层临床情况复杂，要在医生指导下，根据不同的病变类型选择合适的治疗方案，外科手术、微创介入都是有效的选择，少数病情稳定的患者也可以进行药物保守治疗。术后的康复，改变吸烟等不良生活习惯，认真控制血压、血脂、血糖等危险因素是保持长久稳定的关键。